[별지 제1호 서식] 학생활동계획서

7-1-11～

학생활동계획서

1. 기본사항
행 사 명
주관 단체명
일정 / 장소
대표자 (이름 / 소속 / 학번 / 연락처)
신청자 (이름 / 소속 / 학번 / 연락처)
안전관리자 (이름 / 소속 / 연락처)

2. 학생활동 개요
가. 학생활동 추진 목적 및 개요
※ 학생활동의 기획 의도, 필요성, 기대 효과 등을 기술
나. 세부 일정
※ 시간대별 프로그램 및 장소, 담당자, 이동경로, 담당자 포함(표 형태 권장)
다. 세부 내용
※ 주요 프로그램, 외부 강사 초청 여부, 체험 활동 등 ※ 학생활동 중 특별한 주의사항 등 기재
라. 참가자 전원의 안전교육 이수 여부 ※ [붙임 2] 안전교육 이수 확인 증빙 참고
예( )		아니오 ( )
마. 교통안전, 숙소 등 안전점검 여부 ※ [붙임 3] 안전사고 에방을 위한 확인사항 참고
예( )		아니오 ( )
바. 학생단체 보험 가입 내역 ※ [붙임 4] 참가자 보험 증권 참고
※ 보험사, 보험 항목, 보장 범위, 가입 인원 등 구체적으로 기재
사. 안전 대책 및 응급 상황 대응 계획

3. 소요예산(산출근거)
구분(품명 등)	산출내용 및 산출기초		금액(원)	재 원	비 고
				교비(지원행정부서명 지원예산)
				자부담(신청학생단체명 회비)
합 계 액			0

위와 같이 학생활동계획서를 제출합니다.

20    년    월    일

신청인:            (인)

학생서비스팀 담당자:            (인)

학과(부)장:            (인)

단과대학장:            (인)

행정부서장:            (인)

숭실대학교 학생처장 귀하

※ 작성 안내

- 학과(부) 학생회, 소모임인 경우 : 학과(부)장 서명 또는 직인

단과대학 학생회인 경우 : 학과(부)장, 단과대학장 서명 또는 직인

총학생회, 중앙동아리인 경우 : 학생서비스팀 담당자 서명

행정부서 주관 학생활동 : 해당 부서장 서명

[붙임 1] 학생활동 참가 명단

번호	단과대학	학과(부)	학번	성명	비고(직책)
1
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6
7
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*필요 시 행추가

[붙임 2] 안전교육 이수 확인 증빙

[붙임 3] 안전사고 예방을 위한 확인사항

1. 교통안전

구분	항목	점검(교육) 내용	확인(예정)자
차량 및 운전자	차량서류	차량 보험가입 여부를 확인하셨습니까?
		정기검사필 관련 서류, 계약차량과 동일차량 여부(차량번호)를 확인하셨습니까?
		재생 타이어 사용 여부를 확인하셨습니까?(앞 타이어 재생활용은 불법)
	차량상태점검	모든 좌석의 안전벨트는 정상 작동합니까?
		개문 가능한 창문위치를 확인하셨습니까?
		소화기 비치여부 및 위치를 확인하셨습니까?
		비상탈출용 망치 비치 및 위치를 확인하셨습니까?
	운전자	운전자 적격 심사여부 및 음주여부은 확인하셨습니까?
학생	안전교육 비상대처	안전벨트 착용을 안내하였습니까?
		위급 상황을 대비하여 소화기, 비상망치 위치를 알려주셨습니까?
구급약	약품비치	멀미약, 소화제, 두통약 등 비상약은 구비하셨습니까?
		보호가 필요한 학생 상황은 파악하셨습니까?
연락망	비상연락망	차량 운전자와 탑승 차량별 대표자 연락처를 메모하였습니까?
		유사 시 학교, 소방서(119), 경찰서(112)에 연락

2. 숙소 및 화재 점검

단계	점검사항	확인(예정)자
답사	영업배상 책임보험에 가입되어 있습니까?
	학생활동 당일 수용인원이 적정 숙박 정원을 넘어서지는 않습니까?
	유리창문의 안전 잠금장치가 제대로 작동하고 있습니까?
	2층 이상의 경우 완강기가 설치되어 정상 작동합니까?
	지자체 안전점검 등을 받은 시설입니까?
	학생들의 이동 통로나 비상구는 충분하게 확보되어 있습니까?
	학생들에게 방송 등 안내할 수 있는 여건을 갖추고 있습니까?
	2층 이상의 경우 완강기가 배치되어 있으며 정상 작동합니까?
	소화기의 위치를 확인하고 사용할 수 있습니까?
	소방시설 완공 검사필증을 확인할 수 있습니까?
	숙박 및 교육 시설의 소방안전 점검표를 확인할 수 있습니까?
도착 후	외부인이 숙소로 들어오지 못하도록 조치되어 있습니까?
	필요한 구급약품은 준비되어 있습니까?
	위급 사항 발생 시 비상연락망 체계를 갖추었습니까?
	현장에서 (화재) 안전교육을 실시하고 대피 방법을 안내하였습니까?
	소화기 및 완강기의 위치 및 사용법을 학생들에게 안내하였습니까?

[붙임 4] 참가자 보험 증권